BIODISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS Y CONSUMO DE ALCOHOL
El consumo de bebidas alcohólicas es uno de los hábitos más extendidos en cualquier tipo de sociedad. La costumbre de beber alcohol en las más diversas situaciones es una de las características que igualan a los distintos pueblos de nuestro planeta. Su ingestión se produce por lo general de forma voluntaria, como parte de costumbres sociales. En general el alcohol se consume en bebidas, con distinta concentración, aunque puede también encontrarse en diversos preparados líquidos como por ejemplo algunos jarabes que constituyen una forma de ingestión en ocasiones difíciles de determinar.
¿Son compatibles alcohol y medicamentos? Esta interrogante tan frecuente, es producto de la inquietud que provoca en las personas la posibilidad de la administración de un tratamiento medicamentoso en forma conjunta o en horas cercanas a la ingestión de bebidas alcohólicas.
El etanol es una sustancia polar miscible con el agua en todas proporciones, debido a su pequeño tamaño molecular y su carga eléctrica débil, permea fácilmente a través de las membranas celulares por simple difusión (1),(2). Las
modificaciones bioquímicas y fisiológicas que produce en el organismo pueden alterar los fenómenos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos (3), (4).
MODIFICACIONES PRODUCIDAS POR EL ETANOL
Absorción: El alcohol produce irritación en las mucosas del tracto gastrointestinal (TGI), por lo que puede modificar en mayor o menor medida la biodisponibilidad de los medicamentos al afectar la integridad del TGI, modificando los sitios de absorción o produciendo un compromiso del estado general. La ingestión ya sea aguda o crónica de etanol produce variados cambios en el TGI. Se ha señalado que la ingestión aguda de alcohol puede provocar alteraciones como:
1. Inhibición del vaciamiento gástrico, producto de un espasmo en el píloro.
2. Aumento de la perfusión gástrica e intestinal.
3. Irritación y pérdida de integridad de la mucosa que recubre el TGI.
Si la ingestión se transforma en crónica, los efectos que produce el etanol a nivel del TGI se pueden resumir en (7):
1. Atrofia de la mucosa intestinal que puede derivar en un síndrome de mala absorción.
2. Deficiencia de una variedad de enzimas, lo que trae asociado enfermedades oportunistas y metabólicas.
3. Alteraciones en el transporte de proteínas.
Distribución: La distribución de los medicamentos también puede verse afectada por la ingesta de alcohol. Se ha señalado por ejemplos que bajas dosis de etanol producen un aumento del débito cardíaco y de la velocidad de entrega de medicamentos a los tejidos pudiendo ocasionar además un aumento del clearance de fármacos de alta extracción hepática. Dosis altas de alcohol producen el efecto inversos (
.
La unión de fármacos a las proteínas plasmáticas puede verse alterada por un aumento de la fracción libre del principio activo como consecuencia de una hipoalbuminemia, provocando cambios en la distribución y otras modificaciones hemodinámicas (9).
Eliminación: La eliminación puede verse afectada por las alteraciones del clearance hepático intrínseco y las modificaciones del flujo urinario que puede inducir la ingestión crónica de alcohol (4),(
.
Metabolismo: Los efectos del alcohol sobre el metabolismo de los fármacos se relacionan con la afección del sistema microsomal de oxidación del etanol que forma parte de los sistemas microsomales de metabolización de fármacos. Estos sistemas son oxidativos y pueden seguir tres vías, siendo la principal la que se realiza en el citosol por la alcohol deshidrogenasa (4),(5),(6).
EFECTO ANTABÚS
Diversos fármacos pueden alterar en forma aguda la metabolización del etanol o de sus productos de degradación. Los inhibidores de la acetaldehido deshidrogenasa son capaces de producir, al asociarse con alcohol, la llamada reacción tipo disulfiram o efecto antabús. Esta interacción medicamentosa resulta ser espectacular y sus manifestaciones clínicas son de orden cardiovascular (6),(
,(9). Fármacos como el metronidazol, la griseofulvina, propanolol y algunas cefalosporinas son ejemplos de esta situación (6).
OTRAS INTERACCIONES
Los medicamentos, pueden presentar diferentes interacciones con el etanol en el organismo, ya sea disminuyendo o aumentando su concentración plasmática o potenciando los efectos indeseables del alcohol.
La combinación de fármacos hipogluceamiantes puede ocasionar reacciones impredecibles y variadas que van desde cuadros ligeros de reacción antabús hasta hipoglucemias severas. Uno de estos casos es el de la tolbutamida, el uso excesivo de alcohol produce un aumento de la vida media plasmática de este medicamento por la acción hipoglucemiante del alcohol que potencia los efectos de los antidiabéticos orales. Sin embargo en alcohólicos crónicos se observa el efecto contrario, es decir una alteración en la biodisponibilidad de tolbutamida, por una mayor rapidez en la eliminación (6).
El alcohol potencia las acciones depresoras a nivel del sistema nervioso central de las benzodiazepinas, aunque este efecto no siempre es fácil de determinar. El caso mejor estudiado es el del diazepam, en estudios con administración aguda de etanol y alcoholemias entre 800 y 1.000 mg/L se encontró que el área bajo la curva de la administración con etanol fue significativamente superior que aquella sin etanol, esto fue válido para la concentración total de diazepam como para la fracción plasmática libre del medicamento. Esta interacción también puede ser pesquisada por medio de los metabolitos del principio activo, en este caso el área bajo la curva del N-desmetildiazepam fue menor en la administración con etanol, la explicación parece estar en la influencia del etanol sobre el clearance intrínseco del diazepam particularmente vía N-desmetilación (9).
Los datos sobre consumo crónico de alcohol y benzodiazepinas no están claros, encontrándose estudios contradictorios. Es importante informar al paciente de la disminución psicomotora que se puede producir y siempre que sea posible administrar benzodiazepinas de vida media corta, con lo cual la posibilidad de interacción farmacocinética es menor.
La acción del etanol sobre los mecanismos psicomotores y metabólicos es indiscutible, pero el factor individual juega un rol muy importante tanto como las circunstancias asociadas a la absorción.
La fenitoína es otro ejemplo de alteración de la biodisponibilidad en presencia de alcohol, el abuso crónico de etanol aumenta el metabolismo de la fenitoína, situación que puede producir un retroceso en el tratamiento de los pacientes con aparición de crisis epilépticas. El clearance total y la fracción libre de fenitoína son los parámetros que más se ven afectados por la ingestión crónica del etanol. El aumento del aclaramiento del principio activo se debe a inducción enzimática, hecho que puede confundirse por el consumo de alcohol al competir por los sistemas metabolizadores. Sin embargo esta inducción no se sabe si se relaciona con el etanol o con la capacidad autoinductora de la fenitoína. Conviene en estos casos evitar de todas formas el consumo de alcohol (6),(9).
El clormetiazole, un sedante de amplio uso en Europa, ilustra otro ejemplo de alteración de la biodisponibilidad en presencia de etanol. Cuando se administra con dosis altas de alcohol, parámetros como concentración máxima, tiempo en que se alcanza esta concentración máxima y vida media de eliminación no se ven alterados, sin embargo el área bajo la curva se ve significativamente aumentada, lo que provoca un aumento en la cantidad que queda disponible para que el organismo pueda hacer uso de ella con el consiguiente aumento de su efecto'.
En nuestro laboratorio se han estudiado los efectos de la ingestión aguda de etanol sobre la farmacocinética de varios antibióticos (10), (11) uno de ellos es la amoxicilina, una penicilina semisintética. Los resultados han mostrado que la absorción está retardada cuando el medicamento se administra con mezcla hidroalcohólica o con pisco-sour, el efecto es más evidente en este último caso.
Los parámetros farmacocinéticos obtenidos como lag-time, tiempo en que se alcanza la concentración máxima y vida media de disposición aumentan, mientras la constante de absorción disminuye cuando la amoxicilina es ingerida con alcohol en comparación con los respectivos valores control, es decir cuando el medicamento es administrado con agua. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos para la ingestión con mezcla hidroalcohólica y pisco-sour, demostrándose de esta forma que es el etanol el responsable de la interacción y no otros componentes de la bebida. Los valores de área bajo la curva (ABC) tienden a aumentar cuando la amoxicilina se administró con etanol en comparación con el control, sin embargo las diferencias no fueron significativas, así puede concluirse que el etanol influencia sólo la velocidad pero no la extensión de la absorción de medicamento. Este retardo en la velocidad se debería a la inhibición del vaciamiento gástrico y a la menor solubilidad de amoxicilina en alcohol. Los resultados indican que no hubo influencia del etanol en los parámetros de biodisponibilidad para este antibiótico (10).
Un estudio similar fue realizado para eritromocina, utilizando esta vez sólo agua y pisco-sour. Durante toda la prueba se mantuvo una alcoholemia de 0,5 g/L: Se observó un retardo en el lag-time cuando el medicamento fue administrado con pisco-sour, los otros parámetros de absorción evaluados no experimentaron variación en comparación con el control. El ABC experimentó una disminución en presencia de etanol, esta situación puede explicarse por una menor concentración plasmática máxima y una mayor eliminación aún cuando estas alteraciones fueron sólo cualitativas. Sin embargo uno de los voluntarios presentó un comportamiento atípico, los valores de concentración plasmática para eritromocina fueron menores cuando se administró el medicamento con agua. En este caso la ingesta aguda de alcohol produjo un aumento dramático en el ABC. Se cree que éste es un fenómeno idiosincrático (11).
En resumen, el etanol produce diferentes interacciones con medicamentos, las que dependen en gran medida de la cantidad y duración de la ingesta; el efecto que el consueno agudo de alcohol tiene sobre diferentes fármacos, está relacionado con una disminución temporal del clearance de principios activos metabolizados por vía oxidativa. En contraste la ingesta de etanol por largo tiempo puede producir un aumento en el clearance de algunos medicamentos. Las consecuencias de estos cambios dependen de la extensión del daño provocado.
Es altamente conveniente, abstenerse en lo posible de la ingestión de alcohol durante el tiempo que dure el tratamiento medicamentoso, los efectos indeseables que pueden derivarse de esta interacción son variados y dependen del medicamento y de la alcoholemia. En todo caso la consulta oportuna constituye siempre un procedimiento apropiado para resolver cualquier duda específica sobre el particular.
Referencias
1.HOLFORD. Clinical Pharm 13:273-292 (1987).
2. LANE E., GUTHRIE S., LINNOILA M. Clin. Pharm. 10: 228-247 (1985).
3. VASILIOU V., MALAMAS M., MARSELOS M. Acta Pharmacol. Toxicol. 58: 305-310 (1986).
4. LINNOILA M. Ann. Clin. Res. 6: 7-18 (1974).
5. SUSICK R., ZANNONI V. Clin. Pharrmacol. Ther. 41:5, 502-509 (1987).
6. FERRÉ M., SALVÁ P. Bases de la terapeutica 13: 369-377 (1989).
7. MATTILA M., LAISI U., LINNOILA M., SALONEN R. Acta Pharmacol. Toxicol. 50: 370-373 (1982).
8. BECHTEL. P. Theraipe 36: 257-260 (1981) .
9. KOYSOOKO R., LEVYG,J. Pharm. Sci. 63: 6, 829-833 (1974).
10. MORASSO I., HIP A., MÁRQUEZ M. GONZÁLEZ C., ARANCIBIA A. J. Clin. Pharmacol. Ther. and Toxicol. 26: 9, 428-431 (1988).
11. MORASSO 1., CHÁVEZ.J., GAI N., ARANCIBIA A. J. Clin. Pharmacol. Ther. and Toxicol. 28: 10, 426-429 (1990).
Autor: Jorge Chávez Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas. Universidad de Chile
Q.F.B.Ariza
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